連絡者 係
本店移転登記 送付先変更 社名変更 合併・営業譲渡 そ 他
本店移転登記 し いが ※ つい 備考欄も記入し ください
特別徴収事務取扱先 住所が変更
〒 〒
※合併・営業譲渡等 場合 詳細 記載し ください 例 株式会社 株式会社が合併し 株式会社 る 存続会社
◎所在地・方書・名称には誤読をさける め必ずフリガナを記入してく さい。
<入力年月日 年 月 日>
特別徴収義務者所在地・名称変更届出書
特 別 徴 収 義 務 者 給 与 支 払 者
変 更 前 変 更 後
職氏名印
特別徴収義務者 指定番号
名 称 電話番号
変更 月日 成 月 日 登記上 本所在地
備 考 フリガナ
印
変更事由
番号 ○ 囲 ください
電話番号 並び そ
及び氏名 代表者
フリガナ 事 項 フリガナ
方 書
係 氏名 電話
成 月 日
大和郡山市長 様
所 在 地
名 称
〒
所 在 地 住所
法人番号